Il primo attacco in ospedale: come favorire il 'breast crawl' e la presa corretta.

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Il primo attacco: lasciarlo fare, e riconoscere una presa che funziona

Nella prima ora dopo il parto può succedere una cosa che quasi nessuno racconta in anticipo: un neonato appoggiato sulla pancia della madre, se lo si lascia stare, si muove verso il seno e si attacca da solo. Ha un nome, arrastre al pecho o breast crawl, e la linea guida spagnola raccomanda proprio di lasciare che il neonato si attacchi spontaneamente durante il contatto pelle a pelle.⁵ Questa lezione parla di come favorirlo — e di cosa fare quando non succede, che la guida prevede esplicitamente.⁶

Cominciamo però da una cosa che serve subito, perché toglie una pressione che moltissime persone si portano dietro per mesi.

La "prima ora" non è un treno perso

Sull'importanza dell'avvio precoce dell'allattamento la linea guida spagnola ha esaminato le prove disponibili, e il suo riassunto è netto: i risultati non sono conclusivi riguardo all'importanza dell'inizio precoce dell'allattamento nelle prime due ore di vita.¹

Nel dettaglio: l'unico studio randomizzato trovato non rileva differenze fra chi fa la prima poppata nella prima ora e chi no, quanto a tassi di allattamento esclusivo a un mese e a quattro mesi. Alcuni studi osservazionali trovano tassi migliori alla dimissione e a due mesi, ma sono studi di bassa qualità che non controllano adeguatamente le altre pratiche ospedaliere.¹

Avviare presto è raccomandato, ma non aver potuto attaccare nella prima ora non è un danno documentato. Se avete avuto un cesareo d'urgenza, un'anestesia generale, un bambino portato via per assistenza, o semplicemente un reparto che non ve l'ha proposto: non avete perso qualcosa di irrecuperabile. Le fonti di questa lezione, messe insieme, dicono che il momento buono è quando madre e bambino sono pronti² — e quel momento può essere dopo.

Il problema: un attacco che viene forzato

Qui la guida dice una cosa che raramente si legge, e la dice sui professionisti. La preoccupazione di ottenere che l'allattamento inizi nella prima ora, considerata una condizione importante per la sua riuscita, fa sì che a volte i professionisti mettano il neonato direttamente sul capezzolo e forzino un attacco che dovrebbe essere spontaneo.³

E aggiunge il motivo per cui è un problema: pur essendo bene che i neonati succhino e stimolino il seno il prima possibile, studi recenti suggeriscono che l'attacco spontaneo favorisce un miglior accoppiamento della bocca al seno.³

Detto altrimenti: la fretta di far attaccare può produrre proprio l'attacco peggiore. È utile saperlo prima, perché mette in condizione di chiedere qualcosa invece di subirlo.

Cosa mostrano le prove sull'attacco spontaneo

La guida raccoglie diversi risultati, di qualità diversa fra loro, e la differenza conta⁴:

i neonati rimasti in contatto pelle a pelle per almeno un'ora, o fino alla fine della prima poppata, hanno mostrato una tecnica di attacco migliore rispetto a quelli tenuti pelle a pelle solo 15-20 minuti e poi separati per le cure di routine: 24 su 38 contro 7 su 34. È il dato più impressionante ed è anche quello di qualità più bassa — la guida lo classifica "molto bassa";⁴
il numero di donne che ha riferito problemi al seno è stato inferiore del 50% nel gruppo con pelle a pelle e attacco spontaneo. Questo è di qualità moderata, cioè più solido del precedente;⁴
le madri che hanno fatto pelle a pelle con breast crawl hanno riferito una soddisfazione maggiore e una preferenza per lo stesso tipo di assistenza in un parto futuro — anche questi di qualità moderata.⁴

Una precisazione nostra sul modo di leggere questi numeri: il dato che colpisce di più — ventiquattro su trentotto contro sette su trentaquattro — è il più fragile dei tre, e lo diciamo invece di lasciarlo brillare. I due che reggono meglio sono meno spettacolari e più utili: meno problemi al seno, e donne più contente di come sono state assistite.

Cosa dice la raccomandazione, parola per parola

La guida raccomanda di lasciare che il neonato si attacchi spontaneamente al seno durante il periodo di contatto pelle a pelle. E prosegue: se il neonato non trova il capezzolo da solo prima che finisca la prima ora, un professionista formato dovrebbe offrire sostegno e aiuto pratico, cercando di interferire il meno possibile nel legame fra il neonato e la madre. Se il neonato non mostra segni di ricerca, si può offrire alla madre un aiuto aggiuntivo con l'attacco.⁵

Vale la pena notare la forza di queste indicazioni: nella guida sono contrassegnate come buona pratica clinica, non come raccomandazioni forti.⁵ Sono il consiglio ragionevole degli estensori, non una conclusione tratta da prove robuste — e lo diciamo perché altrove in questa lezione ci sono raccomandazioni forti, e non è giusto farle sembrare tutte uguali.

Se non ci riesce

Questa riga della guida merita di stare da sola, perché toglie una colpa che molte persone si prendono: non tutti i neonati riescono ad attaccarsi spontaneamente durante il contatto pelle a pelle immediato, fondamentalmente perché possono essere influenzati dall'anestesia generale della madre, e avranno bisogno di aiuto.⁶

Non è quindi una prova che il bambino "non sappia" o che la madre "non abbia latte". È una circostanza prevista, che la guida stessa mette per iscritto insieme alla raccomandazione — e la risposta prevista non è rinunciare, è farsi aiutare.

Come si riconosce una presa che funziona

La guida contiene tre strumenti standardizzati per osservare una poppata. Sono strumenti pensati per i professionisti, e uno dei tre è una scala a punteggio: quella non ve la riportiamo, perché un punteggio assegnato da soli alle quattro del mattino non dice cosa fare. Riportiamo invece i segni osservabili della scheda di osservazione europea, che sono descrizioni e non voti.⁷

Segni di un attacco adeguato⁷:

la bocca è ben aperta;⁷
il labbro superiore e quello inferiore sono estroflessi, cioè girati in fuori;⁷
si vede più areola sopra il labbro superiore che sotto quello inferiore;⁷
le guance sono piene e arrotondate mentre poppa;⁷
i movimenti di suzione sono lenti e profondi, con pause;⁷
si può vedere o sentire il bambino deglutire.⁷

E i segni di possibile difficoltà, che sono gli stessi al contrario: bocca poco aperta, labbra strette o rivolte all'interno, guance che si incavano durante la suzione, più areola sotto il labbro inferiore, suzione superficiale e rapida, e rumori di schiocco o di ciucciamento.⁷

Sulla postura la scheda elenca sette segni adeguati, e vale la pena guardarli tutti perché i primi due riguardano la madre e vengono sempre dimenticati⁸:

la madre è rilassata e comoda;⁸
il bambino è in stretto contatto con lei;⁸
testa e corpo del bambino sono allineati, di fronte al seno;⁸
il mento del bambino tocca il seno;⁸
il corpo del bambino è ben sostenuto, tutto quanto;⁸
il bambino si avvicina al seno con il naso di fronte al capezzolo;⁸
c'è contatto visivo fra la madre e il bambino.⁸

I segni di possibile difficoltà sono gli stessi rovesciati: spalle tese e inclinate verso il bambino, bambino lontano dal corpo della madre, testa e collo girati, mento che non tocca il seno, solo testa e collo sostenuti, avvicinamento con il labbro inferiore o il mento davanti al capezzolo invece del naso, e nessun contatto visivo.⁸

Una nota nostra, non delle fonti, e ci sembra la parte più utile di questo elenco: la scheda comincia dalla madre — rilassata e comoda — e non dal bambino. Chi allatta con le spalle contratte, incastrata in una posizione scomoda per non svegliarlo, sta già in una delle colonne sbagliate. E "tutto il corpo sostenuto" vale come indicazione pratica: se state reggendo il bambino a braccia tese, quello è un cuscino che manca.

Il segno più utile non si guarda, si sente: il dolore. Nella scheda di osservazione il dolore o fastidio al seno o al capezzolo compare fra i segni di possibile difficoltà⁹ — e la guida, altrove, dice di più: riprendendo il NICE, raccomanda di avvertire le donne che, se hanno dolore al capezzolo o il capezzolo è screpolato, è probabile che dipenda da un attacco scorretto.¹¹ Quindi il dolore non è il prezzo da pagare: è l'indizio che indica dove guardare. La guida distingue però il dolore iniziale o transitorio da quello prolungato e persistente, e non li tratta allo stesso modo.¹¹ Il che significa che una fitta nei primi secondi di attacco non è di per sé la stessa cosa di un dolore che dura tutta la poppata e torna a ogni poppata. La cosa da fare, in entrambi i casi, è quella che la guida mette al primo posto: far osservare una poppata, guardando posizione, attacco e trasferimento di latte.¹¹ Non stringere i denti e aspettare che passi.

Che il latte stia passando, si vede

La stessa scheda elenca sei segni di un trasferimento efficace di latte, e sono quelli che rassicurano davvero perché non richiedono di misurare niente: umidità intorno alla bocca del bambino; il bambino che rilassa progressivamente braccia e gambe; il seno che si ammorbidisce progressivamente; latte che esce dall'altro seno; la madre che avverte i segni del riflesso di eiezione; e il bambino che lascia il seno spontaneamente quando ha finito.¹⁰

C'è anche un dettaglio che collega questa lezione a un'altra: fra i segni del riflesso di eiezione la scheda elenca sete, rilassamento o sonnolenza, contrazioni uterine e aumento delle lochiazioni durante la poppata.¹⁰ Sono i morsi uterini: se durante le poppate sentite crampi al basso ventre, non è un problema, è il segnale che il riflesso sta funzionando.

Cosa si può chiedere, in reparto

Questa sezione è nostra: traduce in richieste concrete quello che le fonti raccomandano, e nessuna delle formulazioni qui sotto è una citazione.

"Possiamo aspettare che si attacchi da solo?" — è la raccomandazione della guida, e chiederla non è opporsi a chi vi assiste.⁵
"Può guardare una poppata intera?" — l'osservazione di una poppata è uno strumento che esiste e che i professionisti conoscono; chiederla è chiedere che venga usato.⁷
"Può guardare se l'attacco è corretto? Mi fa male." — la guida dice che davanti al dolore al capezzolo la prima cosa da fare è osservare una poppata, e che la causa probabile è un attacco scorretto.¹¹

Una donna partorisce con un cesareo. Il bambino viene messo sul suo petto, e nella prima ora non si attacca: cerca, si muove, ma non ci arriva. Un'ostetrica lo aiuta a prendere il seno. Lei ne esce con la sensazione di aver fallito la prima cosa. Quello che dicono le fonti di questa lezione: che non tutti i neonati riescono ad attaccarsi spontaneamente nel pelle a pelle immediato. La guida non lo tratta come un imprevisto — lo scrive accanto alla raccomandazione, insieme a una delle ragioni possibili, l'effetto dell'anestesia generale sulla madre — e prevede che in quel caso un professionista formato offra aiuto pratico interferendo il meno possibile. È esattamente quello che è successo. Perché quel bambino lì non ci sia arrivato, questa lezione non può dirlo. Quello che si può dire è che non riuscirci è previsto dalla guida, e che l'aiuto ricevuto era la risposta prevista. E sulla prima ora in sé, la guida dice che i risultati non sono conclusivi riguardo all'importanza dell'inizio nelle prime due ore. Quindi la domanda utile nei giorni successivi non è quella sul tempo perso: è se l'attacco funziona adesso — bocca ben aperta, labbra in fuori, guance piene, suzione lenta e profonda, e soprattutto senza dolore.

Le fonti di questa lezione

I numeri in apice nel testo rimandano alle righe di questa tabella. La colonna Tipo indica il peso della fonte. I numeri di pagina si riferiscono alle pagine del PDF, non alla numerazione stampata sul documento.

N.	Ente	Documento	Tipo	Pag.	Cosa vi si trova
1	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	54	Riassunto dell'evidenza sull'inizio precoce: “Los resultados no son concluyentes en relación a la importancia del inicio temprano de la lactancia materna (durante las primeras dos horas de vida).” E il dettaglio: “Solo se ha encontrado un ECA que no encuentra diferencias significativas entre los recién nacidos que realizan la primera toma en la primera hora de vida y los que no, en cuanto a las tasas de lactancia materna exclusiva al mes y a los cuatro meses. Sin embargo, algunos estudios observacionales de baja calidad encuentran que los recién nacidos que inician la lactancia materna de modo temprano, tienen mayores tasas de lactancia materna exclusiva al alta hospitalaria y a los dos meses. En general, son estudios de baja calidad y no controlan de modo adecuado por otras prácticas hospitalarias.” Qualità dichiarata: molto bassa.
2	World Health Organization (OMS)	WHO recommendations on newborn health (2017)	linea guida	10	Avvio dell'allattamento: “All newborns, including low-birth-weight babies who are able to breastfeed, should be put to the breast as soon as possible after birth when they are clinically stable, and the mother and baby are ready. (Strong recommendation, low quality evidence).” E il pelle a pelle: “Newborns without complications should be kept in skin-to-skin contact with their mothers during the first hour after birth to prevent hypothermia and promote breastfeeding. (Strong recommendation, low quality evidence).”
3	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	52	Apertura del capitolo 4.2 "Primera toma del recién nacido": “La preocupación por conseguir que la lactancia se inicie en la primera hora de vida, al considerarse una condición importante para su éxito hace que, en ocasiones, los profesionales coloquen al recién nacido directamente sobre el pezón y fuercen un agarre que debería ser espontáneo. Sin embargo, aunque sí es conveniente que los recién nacidos succionen y estimulen el pecho cuanto antes, estudios recientes sugieren que el agarre espontáneo favorece un mejor acoplamiento de la boca al pecho.”
4	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	55	Risultati sull'attacco spontaneo. Tecnica di attacco: i neonati rimasti in contatto pelle a pelle almeno un'ora o fino alla fine della prima poppata hanno mostrato una tecnica migliore rispetto a chi è stato separato dopo 15-20 minuti, 24 su 38 contro 7 su 34 — qualità molto bassa. Problemi al seno: “el número de mujeres que manifestó tener problemas fue un 50% menor en el grupo en el que las madres realizaron CPP con agarre espontáneo (RR 0,50; IC95% de 0,27 a 0,92)” — qualità moderata. Soddisfazione materna RR 2,38 (IC95% 1,76-3,22) e preferenza per lo stesso tipo di assistenza in un parto futuro RR 3,78 (IC95% 2,49-5,73) — qualità moderata. Nota di perimetro: lo studio sulla tecnica di attacco definisce “agarre correcto” come “si el bebé tenía la boca abierta, la lengua debajo de la areola y extraía la leche del pecho con succiones efectivas”; le qualità dell'evidenza sono diverse fra un esito e l'altro e la lezione le riporta.
5	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	56	Raccomandazioni, contrassegnate √ (buona pratica clinica, non raccomandazione forte): “Dejar que el recién nacido se agarre espontáneamente al pecho durante el período de contacto piel con piel. En caso de que el recién nacido no encuentre el pezón espontáneamente, antes de que finalice la primera hora, un profesional entrenado debería ofrecer apoyo y ayuda práctica, procurando interferir lo menos posible en la vinculación del recién nacido con la madre.” e “En el caso de que el recién nacido no muestre signos de búsqueda, se puede ofrecer ayuda adicional a la madre con el agarre.”
6	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	56	Considerazioni per l'implementazione: “no todos los recién nacidos consiguen engancharse espontáneamente al pecho durante el CPP inmediato, fundamentalmente debido a que puede estar afectados por la anestesia general de la madre y que precisarán ayuda.”
7	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	246	Anexo 8, Opzione 2, "Ficha para la observación de la toma de la Unión Europea", sezione Lactante. Segni di allattamento adeguato: “Boca bien abierta”, “Labios superior e inferior evertidos”, “La lengua rodea el pezón y la areola”, “Mejillas llenas y redondeadas al mamar”, “Más areola visible por encima del labio superior”, “Movimientos de succión lentos y profundos, con pausas”, “Puede verse u oírse tragar al bebé”. Segni di possibile difficoltà: “Boca poco abierta”, “Labios apretados o invertidos”, “No se le ve la lengua”, “Mejillas hundidas al mamar”, “Más areola por debajo del labio inferior”, “Movimientos de succión superficiales y rápidos”, “Se oyen ruidos de chupeteo o chasquidos”. Nota di perimetro: l'Anexo 8 raccoglie strumenti di osservazione per professionisti, e l'Opzione 1 è una scala a punteggio (LATCH, 0-10) che la lezione deliberatamente non riporta, per non trasformarla in un'autovalutazione. Il segno della lingua porta nell'originale la nota “Este signo puede no observarse durante la succión y solo verse durante la búsqueda y el agarre”, e per questo la lezione non lo elenca fra i segni da controllare.
8	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	246	Stessa scheda, sezione Postura de la madre y del bebé. Sette segni adeguati: “Madre relajada y cómoda”, “Bebé en estrecho contacto con su madre”, “Cabeza y cuerpo del bebé alineados, frente al pecho”, “La barbilla del bebé toca el pecho”, “Cuerpo del bebé bien sujeto”, “El bebé se acerca al pecho con la nariz frente al pezón”, “Contacto visual entre la madre y el bebé”. E sette segni di possibile difficoltà: “Hombros tensos, inclinados hacia el bebé”, “Bebé lejos del cuerpo de la madre”, “Cabeza y cuello del bebé girados”, “La barbilla del bebé no toca el pecho”, “Solo se sujetan la cabeza y el cuello del bebé”, “El bebé se acerca al pecho con el labio inferior/ barbilla frente al pezón”, “No hay contacto visual madre-bebé”.
9	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	246	Stessa scheda, fra i segni di possibile difficoltà nella sezione sul trasferimento di latte: “La madre siente dolor o molestias en el pecho o en el pezón”. Nota di perimetro: la scheda elenca il dolore fra i segni di difficoltà; non prescrive cosa fare. L'indicazione della lezione — staccare, riprovare, far guardare una poppata — deriva dalla riga 5, che prevede il sostegno di un professionista formato.
10	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	246	Stessa scheda, sezione Signos de transferencia eficaz de leche. Sei segni adeguati: “Humedad alrededor de la boca del bebé”, “El bebé relaja progresivamente brazos y piernas”, “El pecho se ablanda progresivamente”, “Sale leche del otro pecho”, “La madre nota signos del reflejo de eyección”, “El bebé suelta espontáneamente el pecho al finalizar la toma”. La nota dell'originale su quest'ultimo: “La madre siente sed, relajación o somnolencia, contracciones uterinas (entuertos) y aumento de los loquios durante el amamantamiento.” La colonna dei segni di possibile difficoltà contiene inoltre “Bebé intranquilo o exigente, agarra y suelta el pecho intermitentemente”, “El pecho está rojo, hinchado y/o dolorido”, “La madre no refiere signos del reflejo de eyección” e “La madre ha de retirar al bebé del pecho”, oltre al dolore riportato alla riga 9. Nota di perimetro: la lezione usa i sei segni adeguati e il dolore; gli altri segni di difficoltà non sono trattati qui perché riguardano problemi del seno, materia dell'unità 7.
11	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	182	Capitoli 11.2.4 e 11.2.5. Cosa fare per primo: “Para abordar el dolor en los pezones y en las mamas durante el amamantamiento, lo primero que hay que hacer es valorar a la madre y el lactante, explorando las mamas y, la anatomía oral del niño, así como observar en una toma la postura, el agarre y la existencia de transferencia de leche.” La causa probabile, ripresa dal NICE: “La guía NICE recomienda advertir a las mujeres que si tienen dolor en el pezón o estos están agrietados, es probable que se deba a un mal agarre (Recomendación de buena práctica).” E la distinzione fra due situazioni: “En la PSBC se distingue entre el dolor inicial o transitorio del pezón y el dolor prolongado y persistente. En el primer caso se recomienda valorar y facilitar la posición y el agarre...” Nota di perimetro: il capitolo prosegue con il trattamento del dolore e delle ragadi (creme, paracapezzoli, estrazione, invio a esperti), che è materia dell'unità 7 e non di questa lezione. Qui si cita solo la causa probabile, la distinzione fra dolore transitorio e persistente, e la prima cosa da fare. La raccomandazione NICE è di buona pratica, non forte, ed è formulata con “es probable”: la lezione conserva entrambe le qualificazioni.