I morsi uterini: perché si intensificano durante l'allattamento e come alleviarli.

I morsi uterini: perché si intensificano durante l'allattamento e come alleviarli

Nelle ore e nei giorni successivi al parto molte donne avvertono fitte crampiformi al basso ventre, simili a dolori mestruali intensi, che arrivano a ondate e poi si placano. Sono i morsi uterini: in ambito clinico l'OMS li chiama dolore da crampo uterino e da involuzione.¹ Non sono una complicanza né il segnale che qualcosa sia andato storto: sono la manifestazione percepibile del lavoro con cui l'utero torna gradualmente alle dimensioni che aveva prima della gravidanza.

Perché l'allattamento li scatena

Quando il bambino succhia, i recettori del capezzolo inviano un segnale all'ipofisi materna, che risponde rilasciando ossitocina  . Questo ormone raggiunge due bersagli nello stesso momento: le cellule che circondano gli alveoli mammari, che si contraggono spingendo il latte verso il capezzolo, e la muscolatura dell'utero, che si contrae anch'essa. È la stessa molecola che ha sostenuto le contrazioni del travaglio, e agisce sullo stesso organo.

Per questo il morso arriva quasi sempre durante la poppata e non fra una poppata e l'altra. Le linee guida australiane sull'alimentazione del lattante elencano infatti le contrazioni uterine accompagnate da un aumento improvviso delle lochiazioni fra i segni riconoscibili del riflesso di eiezione del latte, insieme alla sete intensa, alla sensazione di rilassamento o sonnolenza e al gocciolamento dal seno non suzionato.³

Perché dal secondo figlio fanno più male

È una delle esperienze che colgono più di sorpresa: chi ha già partorito si aspetta un puerperio più facile e si ritrova invece con morsi molto più intensi del primo. Non è un'impressione soggettiva, e vale la pena separare i due dati perché vengono da fonti diverse. Sulla frequenza: la guida dell'Institut national de santé publique du Québec dice che, se non è la prima gravidanza, è possibile avere più contrazioni della volta precedente,⁴ e le linee guida australiane osservano che le contrazioni uterine con improvviso aumento delle lochiazioni sono più comuni in chi ha avuto due o più figli.³ Sull'intensità: i morsi uterini tendono a essere più dolorosi in chi ha già partorito, e si sentono soprattutto durante la poppata o quando si tira il latte.⁶

Il dolore in sé è la contrazione. L'OMS non lo chiama “dolore addominale” ma dolore da crampo uterino e da involuzione: nel suo testo il nome della cosa contiene già la causa.¹ Un utero che si contrae più spesso produce quindi più fitte,³⁴ e ogni fitta tende a essere più dolorosa che al primo figlio.⁶ Sulla forma tipica di una singola fitta la stessa fonte dà un riferimento utile: un crampo intenso che dura cinque minuti circa e poi si attenua gradualmente.⁶

Sul perché la parità aumenti l'intensità circolano spiegazioni sul tono della muscolatura uterina, ma nessuna delle fonti di questa lezione lo documenta, e preferiamo dirlo invece di riportare un meccanismo che non possiamo appoggiare a nulla. Quello che è documentato — e che è la cosa che serve sapere — è che succede, che è atteso, e che non indica un recupero che va male.

Il dolore che protegge

Vale la pena sapere a cosa serve quello che si sta sopportando. Ogni contrazione uterina comprime i vasi sanguigni rimasti aperti dove era inserita la placenta: è il meccanismo con cui il corpo chiude quella superficie. Le linee guida australiane sono esplicite nel dire che l'allattamento accelera l'involuzione uterina e riduce il rischio di emorragia, contribuendo così a ridurre la mortalità materna, e che la minore perdita di sangue aiuta a preservare le riserve di emoglobina e lo stato marziale della madre.²

Detto altrimenti: le poppate dei primi giorni sono, oltre che nutrimento per il bambino, uno degli strumenti con cui il corpo materno si mette in sicurezza.²

Come alleviarli

Sul versante farmacologico esiste una raccomandazione formale dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, che nel documento sulle cure postnatali del 2022 indica i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per via orale come opzione da usare quando serve un'analgesia per il dolore da contrazione uterina, scegliendo in base alle preferenze della donna, all'esperienza del clinico e alla disponibilità.¹ Lo stesso documento aggiunge tre precisazioni operative importanti.

• Dose minima efficace, per il tempo più breve. Il gruppo che ha redatto la linea guida raccomanda di individualizzare il trattamento, tenendo conto dell'intensità del dolore e del fatto che nel puerperio le fonti di dolore sono spesso più di una contemporaneamente: perineale, uterina e mammaria.¹
• L'aspirina non va usata come antidolorifico in allattamento. L'OMS la indica come controindicata, perché i salicilati e i loro metaboliti passano nel latte materno con potenziali effetti dannosi sul lattante. La banca dati LactMed dei National Institutes of Health precisa che il problema riguarda le dosi alte assunte con continuità, per le quali raccomanda di preferire un altro farmaco; sono documentati un caso di acidosi metabolica in un lattante di sedici giorni la cui madre prendeva 650 mg ogni quattro ore, e un caso di piastrinopenia con febbre, inappetenza e petecchie in una lattante di cinque mesi.¹⁵
• Gli oppioidi vanno scoraggiati. Non mostrano alcun vantaggio rispetto ai FANS, sono associati a effetti avversi materni, sono controindicati in allattamento e comportano un rischio di dipendenza.¹

Sul versante non farmacologico va detto con onestà, e come nostra constatazione e non come affermazione di una fonte, che nei documenti della libreria di questo corso non abbiamo trovato raccomandazioni specifiche per i morsi uterini: si esprimono sul dolore perineale e su quello mammario, ma su questo non c'è un intervento con prove sufficienti a sostenerlo. Le misure che si sentono consigliare più spesso, dal calore sul basso ventre allo svuotare la vescica prima di attaccare il bambino, alla respirazione lenta usata in travaglio, restano pratica corrente ragionevole e priva di rischi. Semplicemente, non hanno alle spalle lo stesso livello di evidenza dell'analgesia, e conviene saperlo invece di aspettarsi che risolvano il problema.

Quando quel dolore non è un morso uterino

I morsi uterini seguono di norma l'andamento descritto finora e si esauriscono da soli: è il decorso atteso, e non richiede altro che pazienza ed eventualmente un antidolorifico. L'elenco che segue non serve a mettere in guardia contro qualcosa di probabile, ma a riconoscere l'eccezione se dovesse presentarsi.

Il morso uterino ha un andamento riconoscibile: va a ondate ed è legato alle poppate,³⁴ e di giorno in giorno diventa meno intenso man mano che l'utero si riduce. Un dolore che si comporta diversamente merita attenzione.

L'OMS raccomanda che ogni donna venga informata sull'involuzione uterina e sulle modificazioni delle lochiazioni, e indica qualunque riacutizzazione del dolore uterino come possibile manifestazione di una complicanza del puerperio, in particolare l'endometrite¹ [tooltip]Infezione del rivestimento interno dell'utero, che nel puerperio si manifesta tipicamente con dolore addominale persistente, febbre e lochiazioni maleodoranti.[/tooltip].

L'OMS indica come segnale da riferire qualunque riacutizzazione del dolore uterino, perché può essere la manifestazione di una complicanza del post-parto come l'endometrite.¹ Tradotto in criteri pratici, il dolore merita una chiamata quando:

• aumenta con il passare dei giorni invece di ridursi, o ricompare intenso dopo essere già scomparso: è esattamente la riacutizzazione di cui parla l'OMS;¹
• è intenso, oppure non si attenua con gli antidolorifici: la guida dell'INSPQ lo mette fra i motivi per consultare rapidamente un medico o l'ostetrica, o andare in urgenza;⁷
• si accompagna a febbre di 38,0 °C o più;⁷
• si accompagna a lochiazioni dall'odore sgradevole — di pesce o putrido, non l'odore di sangue mestruale che è quello normale: può indicare che dei batteri hanno causato un'infezione.⁸

Due descrizioni che aggiungiamo noi, e che nessuna delle fonti di questa lezione contiene: un dolore continuo invece che a ondate, che non si attenua fra una poppata e l'altra, e un dolore localizzato in un punto preciso, molto più dolente del resto dell'addome. Non sono criteri d'allarme documentati: sono il modo in cui un dolore smette di somigliare ai morsi uterini, che a ondate lo sono per definizione. Se il quadro è quello, vale comunque il criterio dell'INSPQ, che è più semplice e sta qui sopra: se è intenso o gli antidolorifici non bastano, si chiama.⁷

Le fonti di questa lezione

I numeri in apice nel testo rimandano alle righe di questa tabella: ogni affermazione presa da una fonte indica il documento e la pagina esatta da cui viene. La colonna Tipo indica il peso della fonte. Il nome del documento porta al PDF originale, il nome dell'ente alla sua pagina ufficiale. I numeri si riferiscono alle pagine del PDF, non alla numerazione stampata sul documento.