Cura e igiene dei punti di sutura perineali post-episiotomia o lacerazione.

Cura e igiene dei punti di sutura perineali post-episiotomia o lacerazione

Durante un parto vaginale il perineo — la parte del corpo compresa fra la vulva e l'ano³ — può lacerarsi, oppure può essere praticata un'incisione chirurgica, l'episiotomia. In entrambi i casi vengono applicati dei punti di sutura, e per le settimane successive quella zona diventa il centro di tutte le attenzioni: sedersi, urinare, andare in bagno.

Questa lezione parte da una frase che va contro il tono abituale, e viene da una linea guida. Il comitato che ha scritto le raccomandazioni britanniche sulle cure post-natali motiva così il capitolo sul perineo: il dolore perineale e le sue complicanze sono spesso trascurati e falsamente considerati parte della normale guarigione post-natale; l'identificazione e la gestione precoci del dolore perineale possono invece prevenire conseguenze a lungo termine e migliorare l'esperienza complessiva delle cure.⁹

Quindi no: questa lezione non vi dirà che è tutto normale e che passerà. Vi dirà cosa è atteso, cosa non lo è, e cosa avete il diritto di chiedere.

Una nota sulle fonti: qui ne abbiamo tre di peso, due delle quali sono linee guida vere — quella britannica sulle cure post-natali e quella dell'Organizzazione Mondiale della Sanità — più la guida di salute pubblica del Québec per la parte pratica quotidiana.

Cosa succede al perineo

Visto dall'esterno il perineo è la zona fra la vulva e l'ano; all'interno i suoi muscoli formano una specie di amaca, il pavimento pelvico, che sostiene gli organi interni. Durante la gravidanza e il parto il perineo si adatta per facilitare la nascita, e dopo la nascita i muscoli del pavimento pelvico restano stirati.³

Due cose che è utile sapere in anticipo, dalla stessa fonte: dopo un parto vaginale il perineo può restare sensibile per qualche tempo, e in certi casi può essere sensibile anche dopo un cesareo; ed è normale che l'aspetto della vulva cambi, per esempio che le labbra risultino più distanziate.³

L'igiene: cinque cose, e su queste le fonti coincidono

La guida di salute pubblica e la linea guida britannica danno indicazioni sovrapponibili, il che è un buon segno. Mettendole insieme¹⁴:

• cambiare l'assorbente almeno ogni quattro ore;¹ la linea guida britannica parla di cambio frequente;⁴
• asciugarsi sempre dal davanti verso il dietro;¹
• lavarsi le mani dopo ogni passaggio in bagno;¹ la linea guida britannica specifica prima e dopo il cambio dell'assorbente;⁴
• lavarsi ogni giorno, o anche più volte al giorno — la linea guida britannica indica la doccia quotidiana del perineo;¹⁴
• niente lavande vaginali.¹

Sul bagno in vasca la guida distingue: dopo un parto vaginale si possono fare docce e bagni in qualunque momento, in una vasca pulita, senza oli e senza bagnoschiuma; dopo un cesareo le docce sono possibili in qualunque momento, mentre il bagno in vasca è possibile dopo circa cinque giorni dall'intervento, se la ferita sta guarendo bene.¹

E se urinare provoca bruciore, c'è un rimedio che costa niente: spruzzare acqua tiepida sulla vulva mentre si urina.¹²

La paura di andare di corpo

È il timore più diffuso e il meno detto: che i punti cedano con lo sforzo. La guida di salute pubblica lo affronta in modo diretto, ed è una delle poche fonti che lo mette per iscritto: se avete punti di sutura al perineo, non temete: non cederanno quando andrete di corpo.²

Utile sapere anche cosa è normale nei tempi. È normale non andare di corpo per due o tre giorni dopo un parto vaginale, e fino a tre-cinque giorni dopo un cesareo; oltre quel termine può comparire stitichezza, che è frequente dopo il parto in entrambi i casi. Le indicazioni sono aumentare gradualmente gli alimenti ricchi di fibre, aumentare la quantità di acqua bevuta ogni giorno, andare in bagno appena se ne sente il bisogno, e riprendere gradualmente attività fisiche di bassa intensità quando ci si sente in grado. Se queste misure non bastano, si chiede a un professionista sanitario se un lassativo possa aiutare.¹²

Il dolore: cosa dicono le linee guida che funziona

Qui abbiamo due raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, ed è raro averle così precise.

Il freddo. Il raffreddamento locale, per esempio con impacchi di ghiaccio o cold pad, può essere offerto alle donne nell'immediato post-parto per alleviare il dolore acuto da trauma perineale subito durante il parto, in base alle preferenze della donna e alle opzioni disponibili. Le evidenze considerate riguardavano applicazioni intermittenti di ghiaccio tritato fra due strati di un assorbente, o di un gel pack, per 10-20 minuti, da una a più applicazioni nelle prime 48 ore dopo il parto. È a basso costo e difficilmente causa effetti dannosi se eseguito come indicato.¹⁰

Gli antidolorifici per bocca. Quando serve un'analgesia orale per il dolore perineale post-parto, il paracetamolo è raccomandato come prima scelta. Il criterio che accompagna la raccomandazione è di individualizzare, tenendo conto del trauma perineale presente, dell'intensità del dolore, del fatto che le fonti di dolore nel post-parto possono essere più d'una, e di usare la dose minima efficace per il tempo più breve, considerando effetti indesiderati e controindicazioni, incluso l'allattamento.¹¹

Quello che dovrebbero chiedervi (e che potete chiedere voi)

Questa sezione secondo noi è la più utile della lezione, perché descrive un diritto che quasi nessuno sa di avere.

La linea guida britannica stabilisce che a ogni contatto post-natale, come parte della valutazione della guarigione della ferita perineale, il professionista chieda alla donna se ha preoccupazioni e chieda in particolare di⁵:

• dolore che non si risolve o che peggiora;⁵
• bisogno crescente di antidolorifici;⁵
• secrezioni con odore forte o sgradevole;⁵
• gonfiore;⁵
• apertura della ferita.⁵

Se nessuno ve lo chiede, quell'elenco resta comunque la traccia di cosa vale la pena dire. E c'è una seconda raccomandazione che va letta due volte: se la donna o il professionista hanno preoccupazioni sulla guarigione perineale, o se la donna chiede di essere rassicurata, va offerto o organizzato un esame del perineo da parte di un'ostetrica o di un medico.⁶

Detto in italiano corrente: "vorrei che qualcuno guardasse, perché non so se sta guarendo bene" è di per sé una ragione sufficiente per ottenere una visita.⁶ Non serve avere un sintomo da esibire.

Quando si chiama, e con quale urgenza

Le fonti distinguono tre livelli, e la distinzione conta.

Lo stesso giorno. Se la ferita perineale si apre, la linea guida britannica prevede l'invio urgente ai servizi specialistici della maternità, con l'indicazione esplicita di essere viste in giornata nel caso di apertura della ferita.⁷

Rapidamente. Se osservate segni che indicano una possibile infezione della ferita — per esempio arrossamenti o secrezioni — va consultato il professionista sanitario.² Allo stesso modo si consulta rapidamente un medico o l'ostetrica, o si va in urgenza, in presenza di febbre di 38,0 °C o più, oppure di dolore addominale intenso o non alleviato dagli antidolorifici.¹³

Alla prossima occasione, ma senza rimandare all'infinito. Il dolore che non si risolve o che peggiora, e il bisogno crescente di antidolorifici, sono nell'elenco delle cose da dire.⁵

Se il dolore non passa

C'è un motivo per cui insistiamo sul non minimizzare, e viene dalla stessa linea guida. Il dolore perineale che persiste o peggiora nelle prime settimane dopo il parto può essere associato a sintomi di depressione, a dolore perineale di lunga durata, a problemi nel funzionamento quotidiano e a difficoltà psicosessuali.⁸

Nella stessa raccomandazione sono elencati i fattori di rischio per un dolore perineale persistente: l'episiotomia o una lacerazione perineale o labiale, il parto vaginale operativo — cioè con ventosa o forcipe — e l'infezione o l'apertura della ferita.⁸ Se rientrate in uno di questi casi, è una ragione in più per dirlo invece di aspettare.

Le fonti di questa lezione

I numeri in apice nel testo rimandano alle righe di questa tabella. La colonna Tipo indica il peso della fonte: due delle tre sono linee guida. I numeri di pagina si riferiscono alle pagine del PDF, non alla numerazione stampata sul documento.