Panoramica delle posizioni: rugby, a culla, crociata e allattamento da sdraiate.

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Le posizioni per allattare: perché nessuna è «la migliore», e come si sceglie

Chi arriva a questa lezione di solito arriva con una domanda precisa: qual è la posizione giusta? È la domanda che si fa a voce bassa al corso preparto, e quella che si cerca su internet alle tre di notte.

La risposta delle fonti è scomoda e utile allo stesso tempo, e conviene metterla prima dell'elenco invece che dopo: non esiste uno studio che dica quale posizione sia la migliore. La linea guida NICE, scrive la linea guida spagnola, non trova studi che valutino una postura specifica; e l'altra linea guida citata lì accanto — il documento la chiama «GPC del PSBC» — riassume sì le posizioni classiche, ma senza raccomandarne una.¹

Non è una lacuna della nostra ricerca: è dichiarata nel documento. Nella ricerca di revisioni sistematiche non è stato individuato nessuno studio su quali siano le posture più efficaci, e nessuno studio che confrontasse fra loro le posture tradizionali; gli studi trovati non sono nemmeno potuti entrare nella tabella GRADE, e sono descritti in modo discorsivo.²

Una nota nostra, non delle fonti: una lezione che vi elencasse sei posizioni con l'aria di darvi la ricetta vi darebbe una precisione che i documenti non hanno. Quello che i documenti hanno è un'altra cosa, ed è più utile: un insieme di criteri che valgono in qualunque posizione, e una lista di situazioni in cui una certa posizione è stata trovata comoda. Questa lezione è organizzata così.

Quello che deve valere sempre, qualunque posizione scegliate

La guida per i genitori apre il capitolo così: «L'importante è trovare una o più posizioni in cui stiate comodi», e poi elenca cosa facilita l'attacco e lo svuotamento del seno⁴:

mettersi leggermente reclinate all'indietro;⁴
naso e mento devono essere entrambi a contatto con il seno;⁴
il corpo del bambino a stretto contatto con il vostro — ed è più facile se siete leggermente reclinate;⁴
testa e corpo del bambino ben allineati: il collo non deve essere flesso, né la testa girata;⁴
la testa di fronte al seno, con il capezzolo all'altezza del labbro superiore/naso — ed è preferibile spostare il bambino invece di avvicinare il seno alla sua bocca;⁴
è utile l'attacco spontaneo: mettere il bambino sopra di sé, capezzolo all'altezza del naso e mento appoggiato al seno; lui porterà la testa indietro e aprirà la bocca. È normale che servano diversi tentativi: dategli tempo e non affrettatevi a infilarglielo in bocca.⁴

La versione per i professionisti dice le stesse cose in cinque punti numerati, e due vale la pena riportarle. La prima: la comodità della madre è il punto numero uno, non un dettaglio a margine, e cuscini e cuscinetti possono essere utili.⁵ Il cuscino la guida per i genitori lo nomina, ma dentro la descrizione di una singola posizione, non come principio che vale per tutte.⁶ La seconda spiega perché il capezzolo va all'altezza del naso: così, quando il bambino si attacca, il collo resta in leggera iperestensione, e questo facilita la coordinazione fra suzione, deglutizione e respiro.⁵

Le sei posizioni, e per che cosa la fonte le indica

La guida per i genitori ne descrive sei. Per ognuna riportiamo a che cosa la fonte dice che serve, che è l'informazione che permette di scegliere⁶:

Crianza biologica (semireclinata fra 15° e 65°, bambino sopra di voi con il viso fra i seni, e lasciarlo cercare e attaccarsi da solo): utile se avete difficoltà con l'attacco o dolore a stare sedute.⁶
A culla (testa del bambino appoggiata sull'avambraccio, non nella piega del gomito; la mano sulla schiena e non sul sederino): è una delle posizioni più usate.⁶
Sdraiate su un fianco (bambino di lato, testa appoggiata al materasso e non sul vostro braccio): può favorire il vostro riposo ed è utile se avete dolore al perineo.⁶
Rugby (corpo e testa sostenuti dall'avambraccio dello stesso lato del seno, corpo del bambino lungo il vostro fianco e piedi verso la vostra schiena): utile dopo un cesareo, se avete il seno grande, se serve svuotare la zona esterna della mammella, o se allattate due gemelli contemporaneamente.⁶
Dancer (bambino seduto a cavalcioni sulla vostra coscia, testa di fronte al seno, una mano che sostiene collo e spalle e l'altra che regge il seno «a vassoio» e il mento): utile quando il bambino ha problemi anatomici per l'attacco, ipotonia o reflusso gastroesofageo.⁶
Culla incrociata (corpo e testa sostenuti dal braccio opposto al seno che offrite, e la tecnica del sandwich con l'altra mano): utile quando serve un attacco guidato per difficoltà del bambino ad agganciarsi, quando il neonato è piccolo, e se provate dolore nelle altre posizioni.⁶

Il documento per i professionisti descrive cinque di queste sei — la culla incrociata non c'è, compare solo di sfuggita nella descrizione di una tecnica — e per il rugby elenca un'indicazione in più rispetto alla guida per i genitori: oltre a cesareo, mammelle molto grandi o obesità, drenaggio del quadrante esterno e gemelli, aggiunge «quando serve provare altre posizioni per migliorare l'attacco». Per la dancer le indicazioni sono quattro: problemi del palato, ipotonia (per esempio sindrome di Down), retrognazia, reflusso gastroesofageo.⁷

Quando è ragionevole usare quale: cosa dicono i documenti, e con quanta forza

Qui la distinzione di grado conta più del contenuto, quindi la dichiariamo riga per riga.

Fra le raccomandazioni vere e proprie della linea guida ce ne sono quattro, e una sola porta un'etichetta di forza. Quella con l'etichetta — forza Debole — dice: si suggerisce di usare la postura di attacco spontaneo, detta anche «crianza biologica» (madre semireclinata, neonato prono sul suo corpo), perché mette in moto comportamenti istintivi in entrambi e favorisce l'attacco spontaneo, specialmente nei primi giorni e se ci sono difficoltà. Le altre tre sono marcate come buona pratica: che i professionisti aiutino a trovare la posizione in cui si sta più comode; che, qualunque sia la posizione scelta, madre e neonato siano a stretto contatto, testa e corpo allineati, naso all'altezza del capezzolo, evitando posture che obblighino a tenere il collo girato o flesso; e che si offra aiuto con la posizione dopo un cesareo.³

Una precisazione nostra: sotto quelle quattro righe il documento ne ha un'altra, sotto il titolo «Considerazioni per l'implementazione», che riguarda la formazione dei professionisti. Non è una raccomandazione e non porta forza, e non la riportiamo come tale.

Fuori dalle raccomandazioni, il documento riporta anche cosa suggeriscono altre linee guida e il gruppo di esperti — e lo marca come tale, non come raccomandazione graduata. Sono tre indicazioni: culla incrociata e «fútbol» sono utili all'inizio, finché madre e bambino imparano l'attacco, e anche quando c'è dolore o ragadi al capezzolo; la culla è abituale dopo le prime settimane; la posizione sdraiata è utile per le poppate notturne. Una precisazione nostra: in questo passaggio il documento usa il nome «fútbol», mentre nell'allegato illustrato chiama rugby la posizione descritta allo stesso modo. Che siano la stessa cosa è una nostra identificazione, non una cosa che il documento dichiara. Il testo aggiunge poi la frase che riassume tutto il capitolo: esiste una varietà di posture, ma l'importante è che i corpi di madre e bambino stiano vicini e che testa e collo siano allineati.⁸

C'è infine un riassunto dell'evidenza attribuito al Comitato per l'Allattamento dell'Associazione Spagnola di Pediatria, che il documento marca come di qualità molto bassa — lo riportiamo con quell'etichetta attaccata. Dice che la crianza biologica è particolarmente adatta nei primi giorni e quando c'è un problema di attacco (dolore, ragadi, rifiuto del seno), pur potendosi fare in qualunque momento; che la posizione sdraiata è molto comoda per le poppate notturne e anche nei primi giorni, benché sia di solito meno comoda e meno efficace della crianza biologica; che le posizioni sedute si usano di più passati i primi giorni, quando la madre ha più mobilità e sicurezza; e che la posizione a cavalcioni può aiutare in caso di ragadi e nei lattanti con reflusso importante.⁹

Dopo un cesareo

Su questa situazione le fonti tornano tre volte. La linea guida NICE raccomanda di offrire supporto aggiuntivo alle madri che hanno partorito con cesareo, perché possono aver bisogno di aiuto con la sistemazione del neonato per proteggere la cicatrice — con grado D, il più basso della sua scala.¹⁰ La linea guida spagnola la ripete fra le proprie buone pratiche,³ e in entrambe le versioni del documento il cesareo è la prima delle situazioni elencate per il rugby.⁶⁷

Se l'attacco spontaneo non riesce

La fonte prevede esplicitamente che possa non riuscire: «Se non si ottiene l'attacco spontaneo, può essere utile l'attacco guidato». Consiste nel dare al seno la forma della bocca del bambino, con le dita parallele alle sue labbra; e la fonte distingue due prese: la forma a «C» — pollice dietro l'areola e le altre quattro dita sotto — indicata per sdraiata, culla, dancer e rugby; e la forma a «sandwich», in cui si dà al seno la forma della bocca adattandola alla figura mostrata.⁴

Una nota nostra, e va detta: nella fonte ognuna di queste sei posizioni è testo più un disegno. Il testo da solo non è l'istruzione completa, ed è il motivo per cui questa lezione vi orienta nella scelta ma non vi insegna l'esecuzione passo passo: quella parte, nei documenti, la fa la figura.

E se una posizione non vi riesce, la linea guida ha una buona pratica esattamente per quello: che i professionisti aiutino a trovare la posizione in cui si sta più comode e si hanno meno problemi con l'allattamento.³

Una donna a otto giorni dal parto, cesareo. Ha male alla cicatrice quando si siede, il bambino si attacca male dalla parte sinistra e lei ha una ragade a quel capezzolo. Ha comprato un cuscino da allattamento e ha guardato quattro video, ognuno dei quali le mostra una posizione diversa presentata come «quella giusta». Quello che dicono le fonti di questa lezione: che una posizione giusta, nel senso di dimostrata migliore, non esiste — non c'è nessuno studio che confronti fra loro le posizioni tradizionali, ed è il documento stesso a dirlo. Che l'unica raccomandazione con una forza dichiarata, e la forza è Debole, riguarda l'attacco spontaneo in posizione semireclinata, indicato proprio quando ci sono difficoltà di attacco. Che nell'elenco delle situazioni in cui il rugby è indicato, il cesareo è la prima, per proteggere la ferita chirurgica. E che culla incrociata e la posizione che quel passaggio chiama «fútbol» sono, secondo il gruppo di esperti citato dal documento, le due indicate all'inizio e quando c'è dolore o ci sono ragadi. Quello che vale in tutte e sei, e che nessun video sostituisce: corpi vicini, testa e collo allineati, naso all'altezza del capezzolo, collo mai girato né flesso. Quello che nessuna di queste righe può dire è quale posizione funzionerà per lei. Le fonti non lo dicono perché nessuno l'ha studiato: quello che indicano al posto della risposta è che qualcuno la aiuti a trovare la posizione in cui sta più comoda, e che dopo un cesareo quell'aiuto vada offerto.

Le fonti di questa lezione

I numeri in apice nel testo rimandano alle righe di questa tabella. La colonna Tipo indica il peso della fonte. I numeri di pagina si riferiscono alle pagine del PDF, non alla numerazione stampata sul documento.

N.	Ente	Documento	Tipo	Pag.	Cosa vi si trova
1	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	62	Apertura del quesito «¿Cuál es la postura más eficaz para amamantar?»: “La GPC de NICE (5) no encuentra estudios que evalúen una postura específica.” e “La GPC del PSBC (67) resume las posturas clásicas para amamantar, aunque no hace recomendaciones a favor de una postura determinada.”
2	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	63	“En la búsqueda de RS no se ha identificado ningún estudio que aborde cuáles son las posturas más eficaces para amamantar. [...] No se ha encontrado ningún estudio que comparase las diferentes posturas tradicionales. Los estudios no han podido incluirse en la tabla GRADE, por lo que los resultados se describen de modo descriptivo.” Nota di perimetro: a p. 65 il documento dichiara la qualità globale dell'evidenza per i tre confronti — posizione corretta vs scorretta: molto bassa; attacco spontaneo vs posture tradizionali: molto bassa; posture tradizionali fra loro: “No se incluyen estudios.”
3	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	66	Blocco «Recomendaciones», quattro voci, di cui una sola con etichetta di forza. Forza Débil: “Se sugiere utilizar la postura de afianzamiento espontáneo, también denominada «postura de crianza biológica»® (madre semi-reclinada, recién nacido colocado en prono sobre su cuerpo) que facilita que se pongan en marcha conductas instintivas en la madre y el recién nacido y favorece el agarre espontáneo al pecho materno, especialmente durante los primeros días y si se presentan dificultades con la lactancia.” Buona pratica (√): “Los profesionales deberían ayudar a las madres a encontrar la postura en la que se encuentren más cómodas...”; “Independientemente de la postura elegida, madre y recién nacido deberían estar en estrecho contacto, con la cabeza y el cuerpo del recién nacido bien alineados, con la nariz a la altura del pezón, evitando posturas que obliguen a mantener el cuello girado o flexionado durante la toma.”; “Ofrecer ayuda con la colocación a las madres que tras un parto por cesárea puedan tener más dificultades para encontrar una postura cómoda.” Nota di perimetro: sotto, in blocco separato e senza forza, «Consideraciones para la implementación» contiene una sola voce, sulla formazione dei professionisti; la lezione la dichiara come non-raccomandazione e non la usa.
4	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía para las madres que amamantan (2017)	materiale informativo istituzionale	15-16	Domanda 6, «¿Cómo podemos colocarnos mi bebé y yo para facilitar las tomas?»: “Lo importante es encontrar una o varias posturas en las que estéis cómodos.” seguito da sei voci puntate, che la lezione rende tutte: “Colócate ligeramente recostada hacia atrás.”; “La nariz y el mentón deben estar ambos en contacto con tu pecho.”; “El cuerpo del bebé debe estar en estrecho contacto con el tuyo. Es más fácil si estás ligeramente recostada hacia atrás.”; “La cabeza y el cuerpo del bebé deben estar bien alineados (el cuello no debe estar flexionado, ni la cabeza girada).”; “La cabeza debe estar colocada frente al pecho con el pezón a la altura del labio superior-nariz. Es preferible que desplaces el bebé en lugar de acercar tu pecho a su boca.”; “Es útil el afianzamiento espontáneo [...] Es normal que necesite varios intentos antes de conseguir agarrar espontáneamente el pezón. Dale tiempo y no te precipites a introducírselo en su boca.” Sulla stessa pagina: “Si no se consigue el agarre espontáneo, puede ser útil el agarre dirigido.”; le due forme di presa sono descritte alla pagina PDF successiva, 16: “En la forma de «C», la madre coloca el pulgar por detrás de la areola y los cuatro dedos por debajo (posición recostada, posición cuna, dancer y rugby).” e “En la forma «sándwich» la madre da forma al pecho con los dedos adaptándolo a la forma de la boca del bebé, tal y como muestra la figura.”
5	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	233	Anexo 3, «Posturas para amamantar», cinque principi numerati validi in qualunque postura. La lezione ne usa due che la guida per i genitori non contiene: “La madre debe de sentirse cómoda con la postura. La utilización de cojines o almohadas puede resultar útil.” (punto 1) e “El mentón debe de estar apoyado en el pecho con el pezón encima del labio superior, a la altura de la nariz. De esta forma, cuando el bebé ponga en marcha el reflejo de búsqueda y agarre el pecho, el cuello quedará en ligera hiperextensión, facilitando la coordinación succión, deglución, respiración.” (punto 4) Nota di perimetro: la spiegazione dell'iperestensione non compare nella guida per i genitori (cercate su tutte le sue 41 pagine le parole “hiperextensión”, “deglución” e “respiración”: la prima e la seconda non vi compaiono affatto). Il cuscino invece vi compare, ma alla pagina PDF 18, legato alla sola posizione rugby, e non come principio generale.
6	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía para las madres que amamantan (2017)	materiale informativo istituzionale	17-19	Le sei posizioni descritte per i genitori, con l'indicazione dichiarata da ciascuna: crianza biológica (“Es útil si tienes dificultades con el agarre o dolor al permanecer sentada”, “semirecostada entre 15º-65º”) e cuna (“Es una de las posturas más utilizadas”, “Apoya la cabeza del bebé en el antebrazo, no en el pliegue del codo, y la mano en la espalda en lugar de en las nalgas”) a p. 17; recostada de lado (“puede favorecer tu descanso y ser útil si tienes dolor en el periné”, “apoyada en el colchón, no sobre tu brazo”) e rugby (“especialmente útil si te han practicado una cesárea, si tienes las mamas grandes, si necesitas vaciar la zona externa de la mama o si amamantas a gemelos y quieres hacerlo simultáneamente”, e “Puedes estar más cómoda utilizando una almohada o cojín para que tu brazo y el cuerpo del bebé estén apoyados”) a p. 18; dancer (“especialmente útil cuando el bebé presenta problemas anatómicos para el agarre al pecho, hipotonía o reflujo gastroesofágico”, “sentado a caballito sobre tu muslo”) e cuna-cruzada (“Es útil cuando se precisa un agarre dirigido por dificultades del bebé para engancharse al pecho, cuando el recién nacido es pequeño y si experimentas dolor en otras posturas”, “Sujeta el cuerpo y la cabeza del bebé con el brazo y la mano contraria al pecho que ofreces”) a p. 19. Nota di perimetro: ogni descrizione è accompagnata da un disegno; la lezione dichiara che la parte affidata alla figura non è resa a parole.
7	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	235	Anexo 3, versione per professionisti. Rugby, cinque indicazioni: “Cesáreas, para proteger la herida quirúrgica”; “En las madres con mamas muy grandes o con obesidad mórbida”; “Cuando se necesita drenar el cuadrante externo de la mama”; “Cuando se precisa probar otras posturas para mejorar el agarre del bebé al pecho”; “En amamantamiento simultáneo en gemelos.” Dancer, quattro: “Problemas con el paladar”; “Hipotonía (síndrome de Down…)”; “Retrognatia”; “Reflujo gastroesofágico.” Nota di perimetro: l'Anexo 3 descrive cinque posture e non contiene la cuna-cruzada, che compare solo nominata a p. 236 nella tecnica del sándwich («en posición abrazo cruzado»); la sesta posizione della lezione viene quindi dalla guida per i genitori, riga 6.
8	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	65	Blocco marcato GPC (proviene da altre linee guida e dal gruppo di esperti, non è una raccomandazione graduata), tre voci: “No hay estudios que comparen las diferentes posturas, pero las GPC y el grupo de expertos en lactancia sugieren que: las posturas cuna-cruzada y fútbol son útiles al principio hasta que ambos aprenden a hacer el agarre, y también cuando existe dolor de pezón o grietas; la postura de cuna es habitual después de las primeras semanas; la postura tumbada es útil para las tomas nocturnas.” Segue: “La evidencia indica que aunque existe una variedad de posturas, lo importante es observar que el cuerpo del lactante y la madre estén juntos y que la cabeza y cuello del bebé estén alineados.” Nota di perimetro: questo passaggio usa il nome «fútbol»; l'Anexo 3 chiama rugby una posizione descritta allo stesso modo. Il documento non dichiara da nessuna parte che siano la stessa posizione: l'identificazione è nostra ed è dichiarata come tale anche nel corpo della lezione.
9	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	64	Riassunto dell'evidenza marcato a margine “Calidad muy baja”: “El Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría refiere que la postura de crianza biológica es especialmente adecuada durante los primeros días y cuando existe algún problema de agarre (dolor, grietas, rechazo del pecho…), aunque se puede realizar en cualquier momento. En cuanto a la postura acostada, es muy cómoda para las tomas nocturnas y también en los primeros días, aunque suele ser más incómoda y menos eficaz que la posición de crianza biológica. Por el contrario las posturas sentadas son más utilizadas pasados los primeros días, cuando la madre tiene más movilidad y seguridad con el recién nacido. Además señala que la postura de caballito puede ayudar en casos de grietas y en lactantes con reflujo gastroesofágico importante.”
10	Ministerio de Sanidad (Spagna) / OSTEBA	Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna (2017)	linea guida	63	“En cuanto a las cesáreas, la guía NICE recomienda ofrecer apoyo adicional a las madres que han tenido parto por cesárea, ya que pueden necesitar ayuda con la colocación del recién nacido para proteger la cicatriz (Recomendación de grado D).”